Evidencia para la gestión

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Cobertura universal para las enfermedades de alto costo

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La protección financiera es clave para el acceso a la salud. Su ausencia pone en riesgo la posibilidad de seguir los tratamientos adecuados, así como la sostenibilidad financiera del hogar. Por ello, los países desarrollan políticas orientadas a garantizar la cobertura financiera de ciertos servicios de salud. Esto es de especial relevancia para las enfermedades de alto costo, cuyos enormes desembolsos pueden convertirse en gasto catastrófico, entendido como aquel mayor al 40% de los gastos del hogar.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor del 12% de la población mundial, equivalente a 800 millones de personas, gasta el 10% de su presupuesto en servicios de salud. Asimismo, el gasto catastrófico ha tenido una tendencia creciente en los últimos años, especialmente en Latinoamérica y el Caribe.

Para hacer frente a este problema, Colombia, Uruguay y Chile —entre otros muchos países— han desarrollado fondos universales mancomunados que ofrecen las ventajas de un pool de riesgos que, a la vez, diluyen la probabilidad individual de ocurrencia de eventos catastróficos. Además, permiten los subsidios cruzados: de sanos a enfermos, de jóvenes a ancianos y de ricos a pobres. Cuando todas las personas están cubiertas, disminuye la posibilidad de que solo aquellas enfermas o con más riesgos se aseguren. Esto, además, permite la sostenibilidad del seguro de salud.

Estos tres países también han ganado eficiencia por estandarizar la selección de los tratamientos y medicamentos que el seguro cubre. Para ello han empleado criterios de costo-efectividad y otros análisis en el marco de las evaluaciones de tecnología sanitarias, así como la estandarización de la prestación con protocolos y guías de práctica clínicas. Esto disminuye la variabilidad clínica y mejora la calidad y oportunidad en la atención. Finalmente, estos fondos contribuyen al fortalecimiento institucional logrando garantizar la intangibilidad de sus recursos.

¿Cuál es la situación en el Perú? No hay duda de que en los últimos diez años ha habido grandes avances: en el 2009, con la promulgación de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, se dio el primer paso para alcanzar la cobertura universal en salud. Esta comenzará a ser realidad este 2019 con la incorporación al Seguro Integral de Salud (SIS) de la población que hoy no cuenta con un seguro, como lo anunció el presidente de la República en julio último.

A pesar de ello, aún tenemos mucho por hacer en materia de enfermedades de alto costo. Dada la fragmentación y segmentación de nuestro sistema de salud, la cobertura varía según subsistema y la prestación no está estandarizada (no existen protocolos de tratamiento válidos para todo el sistema). En consecuencia, aunque se cubra un mismo diagnóstico, el nivel de protección varía dependiendo del seguro. Asimismo, el sistema es ineficiente puesto que la cobertura en redes fragmentadas implica duplicación de los escasos recursos.

De otro lado, aunque tenemos un fondo de alto costo, su funcionamiento no puede compararse con los de Colombia, Uruguay y Chile. En el 2012, el Fondo Intangible Solidario en Salud (Fissal) inició actividades para cubrir a los afiliados al SIS en siete tipos de cáncer, enfermedades raras y huérfanas, enfermedad renal crónica, y ciertos procedimientos de alto costo. Pero, además de su limitada autonomía institucional y financiera, cubre solo el costo variable de las atenciones (insumos y medicamentos), por lo que no es posible estimar una prima asociada a sus asegurados. Todo esto perjudica su capacidad real de desarrollar estrategias para gestionar el riesgo, contener costos y estandarizar la prestación a nivel nacional. Esta heterogeneidad impide una protección financiera efectiva. Basta ver que en el 2016 el gasto de bolsillo en el Perú fue del 28% como porcentaje del gasto total en salud, considerablemente superior al estándar de la OMS, de entre 15% y 20%.

Por todo lo anterior, urge desarrollar una cobertura universal para las enfermedades de alto costo que disminuya la fragmentación y segmentación del sistema, mejore la gestión financiera y consiga las ganancias de eficiencia asociadas. Las opciones son múltiples: esquemas de reaseguro, fondos mancomunados, listas explícitas de cobertura. Lo importante es poner el tema en agenda y comenzar a desarrollar estrategias comunes cuanto antes.

Por Janice Seinfeld, directora ejecutiva de Videnza Consultores, y por Oriana Salomón, analista senior de Videnza Consultores.

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