Introducción

En el 2008 el FRI/ESAN[1] inició el proceso de desarrollo de los contratos estándar para la promoción de asociaciones público-privadas (APP) en los servicios de salud, a través de los cuales, Essalud adjudicó dos hospitales (el Hospital Guillermo Kaelin de Villa María del Triunfo y el Hospital Alberto Barton del Callao), así como el sistema de logística de medicamentos (Salog) y la torre de consultorios externos (Trecca)[2]. Sin embargo, lo más relevante de esta experiencia fue la definición del modelo económico a utilizar para retribuir las inversiones y los costos operativos de las Sociedades Operadoras. A través de esta señal económica, se pueda orientar el comportamiento de la operadora, de manera que, al buscar maximizar sus beneficios económicos, también maximizaran el beneficio social.

En 2011, se llevaron a cabo los procesos de adjudicación, después de que empresas interesadas en los contratos estándar y los modelos económicos establecidos presentaran iniciativas privadas[3] , incluyendo aquellas para los hospitales de bata blanca. Esta experiencia fue, y sigue siendo, única en Latinoamérica. No solo porque era una de las primeras APP en Salud, sino también por ser pionera en experiencias de bata blanca[4], con pocas referencias a nivel mundial.

Las APP de bata verde o gris son importantes para proporcionar infraestructura y equipamiento de salud adecuadamente mantenidos durante el plazo del contrato. No obstante, las APP de bata blanca tienen el potencial de coadyuvar a reformar el sector salud. Pueden ayudar a implementar importantes reformas que incrementen la calidad del servicio de salud, a un menor costo del que corresponde a un centro de salud público. Para que el aporte de una APP sea socialmente beneficioso, una de las decisiones más relevantes es definir el esquema económico a utilizar, es decir, la forma como se ha de retribuir a la Sociedad Operadora, pues dependiendo de esta señal económica se inducirá el comportamiento del operador.

Los modelos económicos en APP

La estructuración de las Asociaciones Público-Privadas (APP) implica la aplicación de dos modelos económicos generales: el modelo de demanda y el modelo de costos. Estos modelos definen el sistema de pagos y los riesgos asumidos por los operadores especializados. En algunos casos, podrían requerirse combinaciones de ambos modelos. Ambos, permiten la recuperación de inversiones en infraestructura, equipamiento y de costos operativos asistenciales y no asistenciales, a través de pagos fijos (modelo de costos) o pagos variables (modelo de demanda). Cada modelo económico tiene una lógica diametralmente distinta, también difieren en la asignación de riesgos y la lógica de maximización de utilidades de los operadores asistenciales.

Para el análisis, se parte del supuesto que en ambos modelos los riesgos de construcción (diseño, ingeniería, presupuesto y terminación) han sido absorbidos por el sector privado. Además de los riesgos del mantenimiento de la infraestructura y equipamiento. Cabe señalar, que lo distinto será la distribución de los riesgos de demanda y operación, que corresponderán en forma específica a cada modelo económico.

Para llevar a cabo el análisis, partimos del supuesto de que, en ambos modelos, los riesgos asociados con la construcción (incluyendo diseño, ingeniería, presupuesto y terminación) han sido asumidos por el sector privado, al igual que los riesgos relacionados con el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento. Es importante destacar que la diferencia principal radicará en la distribución de los riesgos asociados con la demanda y la operación, los cuales corresponderán específicamente a cada modelo económico.

En este artículo, se examinarán los modelos económicos de demanda y costos en APP, evaluando su idoneidad para su implementación en el sector sanitario. Se utilizará como referencia la experiencia de los hospitales Barton y Kaelin (Nivel III) de Essalud, los cuales se desarrollaron bajo el esquema de APP y operan bajo la modalidad de bata blanca[5].

En la planificación de infraestructura, equipamiento y operación, ambos modelos tienen supuestos similares, por lo tanto, el mismo punto de partida. Ante un grupo definido de asegurados se establece una determinada siniestralidad y máxima demanda, con lo que se definen las características de las edificaciones, el equipamiento y el personal. No obstante, en el tiempo, difieren en la demanda atendida y los recursos utilizados para cumplir el objetivo social de mantener una población sana.

En ambos modelos, los ingresos de la Sociedad Operadora deben de cubrir los costos operativos, asistenciales y no asistenciales, y el flujo de caja que resulta de la diferencia entre los ingresos y los costos operativos debe amortizar en el tiempo la inversión realizada, a un rendimiento esperado para el negocio. La diferencia entre ambos modelos radica en cómo generan ingresos y optimizan sus costos, con el objetivo -en ambos casos- de maximizar el margen, expresado en utilidades o rentabilidad del negocio. Una Sociedad Operadora buscará, en ambos modelos, maximizar el margen empresarial, entonces se debe elegir aquel cuyo propósito concilie con el objetivo social de tener una población sana. Principio del formulario

1.  Modelo de demanda

En el modelo de demanda, los ingresos se obtienen en la venta de los servicios de salud, del número de pacientes que atiendan, de los actos médicos y procedimientos que corresponda a cada uno. Un hospital estructurado de esta manera sería similar a un centro de salud privado, donde la sociedad operadora asume todos los riesgos de la demanda por los servicios de salud, a diferencia del modelo de costos donde este riesgo es asumido por el Concedente (Bravo, 2013).

La ausencia de una evaluación de las señales económicas transmitidas a la Sociedad Operadora a través del sistema de pago podría llevar a la suposición de que, dado que las enfermedades son eventos involuntarios para los pacientes, la frecuencia de sus visitas al centro hospitalario debería ser similar en ambos casos. Sin embargo, como se demostrará, esto varía significativamente según el modelo económico aplicado.

En un modelo de demanda, la señal económica que recibe una Sociedad Operadora, así como su gerencia, es que la maximización del margen empresarial radica en lograr el mayor ingreso posible. Para alcanzar este objetivo, se busca atraer al mayor número de pacientes, quienes a su vez deberían consumir una mayor cantidad de procedimientos y actos médicos. Es posible que los mayores ingresos impliquen mayores costos, pues al incrementarse los actos y procedimientos sanitarios, lo que implica pagos adicionales al personal médico, servicios y medicamentos, entre otros gastos. No obstante, lo importante es que se incrementa el margen total de la Sociedad Operadora por la mayor cantidad de servicios vendidos.

La lógica inherente a un modelo de demanda es propia de los servicios de salud privados, lo que en muchos casos conduce a desviaciones con respecto al objetivo de mantener en lo posible una población sana[6]. Cuando la gerencia recibe el encargo de generar mayores márgenes, logrados a través de mayores ingresos por los servicios de salud proporcionados por el centro hospitalario, su objetivo, aunque distorsionado, será incrementar el número de actos médicos y procedimientos por paciente y por enfermedad tratada En consecuencia, paulatinamente el centro de salud tiene una mayor demanda, a pesar de que algunas enfermedades podrían haberse tratado con menos intervenciones médicas, resultando en menores costos[7].

El modelo económico en cuestión difícilmente se alineará al objetivo social de mantener a la población o a los asegurados en buen estado de salud con la modalidad de pago. Además, carece del incentivo para ajustar o reducir la demanda de procedimientos y actos médicos, ya que esto iría contra su propio margen económico. Es en esta lógica que la planificación inicial difiere de la realidad, ya que las instalaciones, el equipamiento y las operaciones ya no se enfocan en atender a un mayor número de pacientes que necesitan justificadamente atención médica, sino en pacientes recurrentes que saturan los servicios asistenciales, laboratorios y otros servicios médicos y no asistenciales.

Por otro lado, el modelo de demanda induce a aumentar la cantidad de procedimientos y exámenes médicos para el tratamiento de una misma enfermedad, generando una demanda de servicios que inicialmente no se había previsto para cada enfermedad tratada. Esta dinámica termina conduciendo a una espiral de consumo de medicamentos, pruebas de laboratorio y/o procedimientos médicos, lo que resulta en una escasez permanente a pesar de las inversiones realizadas en infraestructura y servicios médicos. Esto, a su vez, implica un aumento constante en el costo del tratamiento de las enfermedades debido a la falta de disponibilidad de recursos.

Este enfoque del modelo de demanda en el sector salud es realmente el sistema de pago predominante en la atención médica privada, de países como Estados Unidos, donde la participación del sector privado es significativa. Sin embargo, no logra controlar de manera eficiente los incrementos en los costos de la salud ni proporcionar la cobertura necesaria para toda la población. Esto se debe a que el modelo remunerativo fomenta este escenario, ya que la demanda de atención médica es poco elástica frente a la enfermedad.

Aunque esta lógica podría sugerir que los proveedores de salud tienden a obtener márgenes cada vez mayores, esta afirmación no es del todo precisa. A medida que los márgenes aumentan, también lo hace la competencia, lo que conduce a una posterior reducción de los márgenes, principalmente por el impacto negativo sobre la demanda y un incremento en los costos sobre todo los laborales. Esta dinámica hace que el negocio de la salud tenga ingresos y costos volátiles, lo que se traduce en una inestabilidad en los márgenes y las ganancias. Este riesgo es percibido por los inversionistas y los acreedores, por lo que los primeros compensan exigiendo mayores retornos por su inversión y los segundos son más conservadores en los préstamos a otorgar a estos proveedores[8]. Respecto a la primera consecuencia, en la que los inversionistas reclamen mayor retorno por sus inversiones implicará que presionarán por la generación de mayores ingresos. La gerencia lo logrará a través de precios promedio más altos, una mayor recurrencia o multiplicación de procedimientos y actos médicos, con el fin de generar los ingresos necesarios para alcanzar la rentabilidad esperada de la inversión.

En el caso específico de los hospitales de Essalud, en un modelo de demanda, los ingresos de la Sociedad Operadora provendrían de la valoración de los actos médicos y procedimientos realizados en respuesta a las enfermedades de los asegurados que acuden al establecimiento hospitalario. En un periodo determinado, como por ejemplo un trimestre, se podría conocer los ingresos obtenidos según el contrato de Asociación Público-Privada (APP), los cuales variarían en función de la siniestralidad ocurrida y la intensidad de utilización del servicio en cada periodo.

Los contratos de APP de Essalud asignan 250 mil asegurados, quienes acuden al hospital según la siniestralidad de cada periodo, la cual está relacionada con la población asegurada y referida al hospital. Esto implica que en ciertos periodos habrá una mayor asistencia de asegurados que en otros, lo que resulta en una demanda fluctuante de servicios médicos. Dado que los ingresos dependen de la cantidad de usuarios que acuden al centro hospitalario, los ingresos también serán igualmente variables

2.     Modelo de Costos

En el ámbito de los servicios de salud, el modelo de demanda es ampliamente utilizado en diversos países, aunque solo unos pocos han desarrollado sus servicios de salud basándose en pagos fijos o por capitación. Bajo este enfoque, independientemente de la siniestralidad ocurrida en cada mes, al final del período se abona un monto fijo a la Sociedad Operadora responsable del centro de salud.

En este modelo económico de pago, la Sociedad Operadora recupera la inversión realizada a través de una retribución periódica fija conocida como retribución por la inversión (RPI). Para ello, se establece el número de períodos de pago y el rendimiento esperado para este tipo de inversiones[9]. Esta retribución abarca la inversión en el centro de salud, el equipamiento electromecánico y el equipo médico necesario, considerando también el cálculo de la reposición de ambos grupos de equipos. Además, recupera los costos de operación asistencial y no asistencial, así como los costos de mantenimiento de las inversiones, a través de un pago promedio por periodo denominada retribución por operación y mantenimiento (RPMO)[10]. Este pago se extiende desde la fecha de inicio de operaciones hasta la finalización del contrato de la Asociación Público-Privada (APP). En Perú, los contratos APP establecen que es el operador privado es responsable de la gestión y operación del hospital, asimismo del mantenimiento de la infraestructura, como es en el caso de las APP de los hospitales Callao y Villa El Salvador (Bravo, 2013).

Esto implica que la Sociedad Operadora recibe dos retribuciones fijas (RPI + RPMO), las cuales no están sujetas a la demanda del servicio en cada periodo. La cual podría presentar una mayor siniestralidad en ciertos periodos, donde se atienden mayor número de pacientes y/o se llevan a cabo más procedimientos y actos médicos, mientras que en otros periodos la siniestralidad puede ser baja. Esto significa que el Concedente traslada plenamente el riesgo operativo a la Sociedad Operadora, la cual tiene la obligación de contar con la capacidad y disponibilidad necesarias para atender la demanda del servicio según un protocolo preestablecido, independientemente de si la retribución en un determinado periodo cubre -o no- sus costos.

En el caso de los ingresos fijos, la Sociedad Operadora debe llevar a cabo las acciones necesarias para controlar y optimizar sus costos. Si logra mantener los costos en línea con lo esperado, alcanzará el margen esperado según la adjudicación. Sin embargo, si logra reducir y optimizar los costos de los servicios de salud, siempre cumpliendo con los protocolos y niveles de servicio establecidos en el contrato APP, entonces podrá aumentar sus márgenes empresariales.

Como podrá observarse, el modelo de pago por demanda busca maximizar el margen empresarial mediante el aumento de los ingresos, aunque esto pueda resultar en un incremento de los costos de los servicios de salud.  Mientras que, en el modelo de costos, la maximización del margen empresarial opera en sentido contrario, ya que los ingresos están prefijados y, por lo tanto, se deben minimizar los costos.

Desde la perspectiva del Concedente, mantener los costos de la salud estables a lo largo del tiempo, salvo incrementos por explicables efectos de la inflación, puede ser un objetivo apreciado

3.     La Elección del modelo económico para los Hospitales de bata blanca

Quien diseñe una APP de salud, como sucedió en su momento con los hospitales de Essalud, debe decidir entre la implementación de un modelo basado de costos o de demanda, o posiblemente una combinación de ambos enfoques. En el caso de los Hospitales Barton y Kaelin, el análisis para determinar el modelo económico más apropiado debe abordar tres preguntas fundamentales para definir la mejor alternativa. Estas preguntas clave se presentan en la siguiente figura.

Ilustración 1. Preguntas para la elección de un modelo de Contrato APP

Elaboración propia

Respecto a la primera pregunta, según lo establecido en la convocatoria para el desarrollo de las APP, Essalud asignaría 250 mil asegurados a cada hospital, según la zona geográfica en la que se encuentren. La Sociedad Operadora es responsable de la atención de los servicios de salud de los pacientes que acuden al centro hospitalario o son referidos. En caso de fallecimiento de algún asegurado o si por cualquier otra razón disminuyera el número de asegurados asignados al hospital, Essalud debía asignar nuevos asegurados a ser atendidos por la Sociedad Operadora.

Ante ello, surge la interrogante de si la Sociedad Operadora puede ser retribuida por procedimientos y actos médicos que ocasionen cada paciente que acuda al centro hospitalario, lo que correspondería a un modelo de demanda, o si es conveniente que sea retribuida con un monto fijo (Retribución por el Servicio o RPS), también denominado sistema de capitado[11], independientemente del número de pacientes, actos médicos y procedimientos que realice en un determinado periodo. Dado que el número de asegurados es el mismo para ambos modelos, el análisis debe centrarse en cuál de los dos modelos administra mejor la siniestralidad y como esto impacta posteriormente en el costo total de la salud. Inicialmente, la siniestralidad o la cantidad de pacientes que acudan al hospital será lo que se herede de Essalud, dejando la posibilidad de que estos pacientes se incrementen o disminuyan por el accionar de la Sociedad Operadora[12].

Recordemos que, en un modelo de demanda, la maximización del margen empresarial se alcanza mediante el aumento de los ingresos, lo que depende de un mayor número de pacientes atendidos, los procedimientos médicos realizados y los servicios asistenciales demandados. Es la misma lógica de una clínica privada, donde la rentabilidad está vinculada a estos mismos factores. En consecuencia, la Sociedad Operadora que recibe estos incentivos no estará interesada en disminuir el número de pacientes, los procedimientos médicos o los servicios sanitarios requeridos, sino todo lo contrario.

Esto supone que la Sociedad operadora estará incentivada a “fomentar” que una mayor cantidad de pacientes acudan al centro hospitalario, que se realicen cada vez más actos médicos y que se consuma más procedimientos sanitarios. Sin embargo, esta dinámica puede generar una señal económica adversa, que resulte en incrementos progresivos de costos de la salud hasta llegar a niveles no previstos.

Es importante señalar que el comportamiento de los centros de salud por demanda no es intrínsecamente negativo, sino que responden a los incentivos establecidos por los contratantes al permitir que los márgenes empresariales dependan de los ingresos que puedan generar los Operadores. Es importante señalar que el comportamiento de los centros de salud bajo este modelo no es intrínsecamente negativo, sino que responde a los incentivos establecidos por los contratantes al permitir que los márgenes empresariales dependan de los ingresos generados por los operadores. Por lo tanto, son los incentivos los que provocan un comportamiento inadecuado en este contexto.

En contraste, en el modelo de costos, la maximización de los márgenes empresariales se logra mediante la minimización de los costos operativos. Esto implica realizar menos actos y procedimientos médicos para una misma población de asegurados. En este contexto, la Sociedad Operadora debe idear estrategias para reducir la afluencia de pacientes, lo que resultaría en menores costos ante los mismos ingresos. La clave para estos operadores radica en la implementación de actividades de contención y prevención.

Los hospitales de Essalud, Kaelin y Barton, han invertido en Unidades Básicas de Atención Primaria (UBAPs) para llevar a cabo actividades de contención, como la resolución de diagnósticos médicos que no requieren derivación al hospital, y actividades de prevención, con el objetivo de promover el autocuidado de la salud de los pacientes para prevenir enfermedades o controlarlas eficazmente.

Desde una perspectiva económica, las actividades de contención y prevención reducen los costos operativos de la Sociedad Operadora. Esto se debe a que los pacientes tienen tratadas sus enfermedades a un costo menor o visitan el centro de salud con menor frecuencia. En consecuencia, se podría afirmar que el modelo de costos contribuye a a controlar los costos futuros de la atención médica y a que los pacientes cada vez, en número, estén con mejor salud.

Esto está vinculado con la segunda pregunta: ¿Qué modelo permite alinear mejor los intereses públicos y privados? El modelo económico no debe incentivar que las personas se enfermen o que se multipliquen los procedimientos o actos médicos hasta que se resuelvan las enfermedades, ya que esto es adverso tanto en términos económicos como sociales. Un modelo de demanda se beneficia de una mayor siniestralidad y del uso extensivo de procedimientos y actos médicos para la resolución de cada enfermedad, lo que implicaría mayores beneficios económicos para la Sociedad Operadora. Esto podría explicar por qué en los sistemas de salud basados en este sistema de pago, los costos tienden a incrementar; el incentivo establecido es inadecuado, lo que podría explicar el aumento en la utilización de procedimientos y actos médicos para tratar enfermedades, desde las más simples a las más complejas. Aunque este sistema económico refleje la situación de los sistemas de salud de varios países, también se puede entender que este problema surge debido a un diseño deficiente en la remuneración de la salud. El resultado final de estos sistemas es pacientes que no se curan completamente, cuyo número aumenta y cuyos costos de salud que se elevan a niveles difíciles de costear.

Dado que la lógica en el modelo económico basado en costos es inversa, resulta beneficioso que cada vez menos pacientes acudan a los centros hospitalarios, siempre respetando los protocolos médicos acordados, lo que contribuirá a la reducción de los costos para la Sociedad Operadora. Por lo tanto, los incentivos de la Sociedad Operadora estarán dirigidos a limitar las referencias médicas, reduciéndolas en la medida de lo posible, y también a disminuir los actos médicos y procedimientos para tratar las enfermedades. Esto conllevará a una población proporcionalmente mas sana y un menor costo de salud. De esta manera, cobrarán sentido antiguas frases populares como “el mejor médico es a quien no se le enferman los pacientes” o “prevenir es mejor que curar”.

Desde el punto de vista social, es importante procurar que la población se enferme menos antes de de tener que tratar a un paciente enfermo. Los costos sociales, no se limitan únicamente al costo de la salud, sino que también abarcan aquellos que se producen en el periodo en que una persona o parte de la población está enferma. El simple hecho de que una persona deje de trabajar, que deje atender a su familia o que esta esta tenga que dedicar su tiempo a atender salud, ocasiona un costo social que debería tratar de evitarse.

Finalmente, si bien el modelo de costos, en este caso, está mejor alineado con los intereses de la sociedad, aún es importante bueno responder a la siguiente pregunta: ¿Qué modelo permite tener un menor costo y mayor financiamiento? Para responder a esta pregunta, resulta fundamental analizar el siguiente gráfico que muestra el costo total y por capitado que Essalud ha pagado por los hospitales Kaelin y Barton en los últimos 10 años. Se podrá apreciar que, a lo largo de estos años de funcionamiento, el costo no se ha incrementado significativamente y cualquier aumento incremento ha sido parcial, principalmente debido a los efectos de la inflación en cada uno de los periodos.

Ilustración 2. RPO y Capitado de los Hospitales Kaelin y Barton (2015 – 2023)

Elaboración propia

Desde una perspectiva teórica, si se compararan los costos mencionados anteriormente con los de hospitales bajo el modelo de demanda, aislando el fenómeno de los incentivos inadecuados para el aumento de pacientes, se observaría que un modelo de demanda naturalmente tendría una tarifa promedio mayor por procedimiento o acto médico. Esto se debe a que, en su modelo de negocio, deben incluir el riesgo de que la demanda sea adversa de manera constante, ya que no tienen control sobre la demanda, por lo que sus tarifas más altas deben compensar el riesgo de no tener ingresos suficientes durante períodos prolongados. Por el contrario, al cambiar a un modelo de costos, donde se les paga un ingreso promedio, ya sea que atiendan o no, la tarifa promedio se reduce porque el riesgo de ingresos disminuye y permite una mejor planificación de la ejecución de los costos.

En cuanto al financiamiento a través de deuda, para que la Sociedad Operadora pueda obtener financiamiento de un acreedor o banco, debe demostrar que sus flujos de caja operativos son positivos, uniformes y, en la medida de lo posible, predecibles. Cuanto más uniformes sean estos flujos de caja (la diferencia entre ingresos y egresos), mayor nivel de endeudamiento podrá obtener. Si los flujos son cada vez más variables o volátiles debido a la falta de control sobre los ingresos, entonces tendrá menos posibilidades de endeudamiento y deberá comprometer un alto nivel de capital de los accionistas. Por lo general, los modelos de demanda (con ingresos netos variables) requieren ser financiados con una proporción mayor de capital. En contraste, los modelos de costos, al tener una retribución de inversión fija y constante, permiten obtener altos niveles de endeudamiento para financiar la inversión. Además, es importante tener en cuenta que los pagos por la retribución de inversión fija son independientes del comportamiento de los pagos por operación y mantenimiento, lo que convierte a este esquema de financiamiento en uno con un componente significativo de deuda.

Conclusión

Dado que el modelo de costos permite gestionar de manera más efectiva la demanda de los servicios de salud, incluso reduciéndola proporcionalmente a lo largo del tiempo, pues al otorgar los incentivos correctos conlleva a la reducción del costo de salud, a través de la implementación de actividades preventivas y de contención. Esto conlleva a una alineación más efectiva de los intereses públicos y privados, ya que se promueve una población más saludable. Además, este modelo permite obtener mejores tarifas o capitados y, al mismo tiempo, proporciona las condiciones óptimas para obtener financiamiento. En consecuencia, la elección de este modelo, el de costos, para los hospitales de Kaelin y Barton fue la adecuada, a pesar de que la tendencia global pueda ser diferente.

Ilustración 3. Elección de un modelo de Contrato APP

Elaboración propia

Un aspecto relevante en el cálculo de esta retribución es que el rendimiento esperado se reduce significativamente. En un modelo de demanda, donde el riesgo es alto, se espera un rendimiento de mayor sobre la inversión total[13]; mientras que, en un modelo de costos, la retribución de la inversión se calcula con un rendimiento esperado significativamente más bajo. La diferencia radica en que el ingreso por RPI es uniforme y previsible, sin mayor volatilidad[14], lo que significa que es un pago con riesgo mínimo, favoreciendo así la concurrencia de capital y financiamiento por deuda. El RPMO es un pago promedio de los costos de operación y mantenimiento estimados para el plazo de concesión. Aunque los costos operativos son variables en el tiempo, se establece un pago económico equivalente. Asimismo, en un modelo de costos, la tarifa promedio se reduce debido a que las retribuciones equivalentes por inversión y operación disminuyen como resultado de la caída del rendimiento esperado.

Referencias Bibliográficas

Bravo, S. (2013). Asociaciones Público-Privadas en el sector salud. Revista De Derecho Administrativo, (13), 123-141. https://revistas.pucp.edu.pe/index.php/derechoadministrativo/article/view/13472/14099

Bravo, S. (2012). Esquemas de financiamiento de las Asociaciones Público-Privadas en el Perú. Revista De Derecho Administrativo, (12), 197-208. https://revistas.pucp.edu.pe/index.php/derechoadministrativo/article/view/13503

Bravo, S. (2012). Innovative Approaches for Financing Public-Private Partnerships in Latin America: Best Practices. https://www.researchgate.net/publication/320504871_Innovative_Approaches_for_Financing_Public-Private_Partnerships_in_Latin_America_Best_Practices